Sindrome della Vasculite Retinica Idiopatica, Aneurismi e Neuroretinite (IRVAN)
Definizione
La vasculite retinica idiopatica con aneurismi e neuroretinite (IRVAN) è l’acronimo usato per descrivere una sindrome rara, caratterizzata da un’occlusione vascolare retinica periferica secondaria ad una vasculite retinica con multipli aneurismi arteriosi riportando dieci casi con le suddette caratteristiche. Più di un decennio prima, nel 1983, Kincaid e Schatz hanno riportato due casi di arterite retinica bilaterale con multiple dilatazioni aneurismatiche e neuroretinite.Tali casi sono la prima, presunta, descrizione in letteratura della sindrome IRVAN. La sindrome IRVAN colpisce prevalentemente giovani pazienti: la più grande casistica presentata da Samuel et al. ha una età media di 31,5 anni, con un range compreso tra 9-60 anni. La sindrome IRVAN sembra interessare maggiormente il sesso femminile con un rapporto di 2:1 rispetto a quello maschile. La storia familiare non è in genere significativa.
Manifestazioni cliniche
Non ci sono manifestazioni generali sistemiche che si riscontrino frequentemente nella sindrome IRVAN. Le pecularità oftalmologiche sono invece assai caratteristiche: IRVAN produce generalmente multipli macroaneurismi retinici, neuroretinite, e una perfusione capillare periferica gravemente deficitaria, con coinvolgimento oculare bilaterale. Una maculopatia essudativa con essudati duri è un’altra caratteristica di quest’affezione, che può portare a grave perdita del visus ed a possibili sequele, quali trazioni vitreali fino al distacco di retina propriamente detto. Inoltre, è stato descritto edema della testa del nervo ottico e, raramente, è stato documentato un aumento della pressione intracranica. La rubeosis iridis può essere un ulteriore fattore di aggravamento.
Eziologia e patogenesi
La fisiopatologia dell’IRVAN è ancora sconosciuta: diverse ipotesi sono state proposte, come ad esempio l’aumento della pressione endocranica, l’edema del nervo ottico *4+ e sinusiti micotiche, ma le indagini sistemiche non collegano questa condizione ad altre anomalie. IRVAN è una patologia idiopatica e non c’è attualmente alcuna evidenza che indichi un possibile meccanismo fisiopatologico ben chiaro. Tuttavia, le alterazioni oculari rilevabili in questa malattia sono simili a quelle che si verificano nel diabete: la perdita visiva nei pazienti affetti da IRVAN deriva solitamente da un’ischemia periferica della retina e dal successivo sviluppo di alterazioni vascolari proliferative, che portano ad una maculopatia essudativa. Come nella retinopatia diabetica, l’infiammazione può svolgere un ruolo primario nella patogenesi dell’IRVAN *7-11]. I biomeccanismi che caratterizzano la patogenesi della retinopatia diabetica coinvolgono specifiche molecole di adesione come l’integrina ligando CD18 *12+, utilizzata dai leucociti per aderire alla molecola di adesione intercellulare-1 (ICAM-1) sulla superficie dei vasi. Precedenti pubblicazioni hanno dimostrato il ruolo dell’adesione dei leucociti per interazione CD18/ICAM-1 nella patogenesi del diabete inducendo precocemente leucostasi e rottura della barriera emato-retinica, che può essere ipotizzata come possibile meccanismo trigger delle anomalie vascolari nella sindrome IRVAN. D’altra parte, non essendovi un modello animale per la sindrome IRVAN, tali ipotesi rimangono meramente speculative e costituiscono solo una base su cui costruire futuri trial.
Diagnostica
Recentemente Samuel et al hanno proposto un sistema di stadiazione per la sindrome IRVAN sia per distinguere i diversi stadi, sia per confrontare e differenziare le variazioni di sviluppo della IRVAN con altre forme di retinopatia ischemica. Le indagini sistemiche generalmente non forniscono dati utili al’inquadramento diagnostico, anche se ci sono alcuni report che indicano anomalie cliniche, quali eosinofilia ed aumento della pressione intracranica. La fluorangiografia è indispensabile sia per stabilire la diagnosi di IRVAN, sia per differenziare gli stadi della malattia: nella classificazione proposta da Samuel et al., lo stadio 2 si basa sulla caratteristica angiografica di assenza di perfusione capillare. Inoltre, lo stadio 2 ha un esito favorevole se trattato immediatamente. La fluorangiografia può dimostrare dilatazioni aneurismatiche a carico delle arteriole retiniche, con evidenza di leakage diffuso a livello degli aneurismi.
Caratteristiche
1) Macroaneurismi, essudazione, neuroretinite, vasculite retinica;
2) Perfusione capillare assente (evidenza angiografica);
3) Neovascolarizzazione del segmento posteriore del disco o altrove e/o emorragia vitreale;
4) Neovascolarizzazione del segmento anteriore (rubeosis iridis);
5) Glaucoma neovascolare anomalie vascolari possono essere rilevate sia a carico della testa del nervo ottico sia nelle arteriole retiniche stesse, con ritardo d’impregnazione delle dilatazioni aneurismatiche. La testa del nervo ottico mostra spesso leakage nella fase iniziale dell’angiogramma e impregnazione nelle fasi successive. L’assenza di perfusione capillare periferica e le adiacenti anomale anastomosi artero-venose possono essere rilevate a partire dallo stadio 2.
Diagnosi Differenziale
Le peculiari caratteristiche oculari dell’IRVAN rendono questa sindrome ben distinguibile dalle altre. Tuttavia, questa può essere confusa con altre vasculopatie , come l’occlusione della vena centrale della retina, la retinopatia diabetica e altre vasculiti retiniche, oltre ad altre forme di vasculiti occlusive come il morbo di Eales e la vasculite tubercolare. Per tali motivi, è importante considerare le caratteristiche della malattia per la diagnosi differenziale, evidenziando le differenze, che possono distinguere l’IRVAN dalle altre condizioni patologiche.
Trattamento
L’IRVAN non deve essere lasciata senza trattamento poiché prona ad una rapida progressione, con conseguente grave disabilità visiva. Tuttavia, la strategia terapeutica per l’IRVAN non è ancora ben definita. Owens e Gregor hanno riportato nel 1992, un caso di una donna di 18 anni che da 3 anni presentava multipli aneurismi arteriosi retinici con flogosi vascolare; in tale caso venne diagnosticata una “vasculite atipica”, pur se il quadro clinico sembrerebbe suggestivo per IRVAN. Tale affezione, in assenza di trattamento, si risolse spontaneamente, con una diminuzione graduale delle dimensioni e del numero degli aneurismi arteriosi retinici. Pur se i dati riportati in alcuni case report suggerirebbero un possibile corso della malattia benigno e autolimitante con la scomparsa dei macro-aneurismi e la risoluzione della vasculite retinica, la storia naturale dei pazienti che non ricevono un trattamento rapido sembra non essere favorevole: pazienti che hanno raggiunto lo stadio 4 o 5 hanno scarsi risultati nonostante le terapie. Lo stadio 3 può essere ancora adeguatamente controllato se trattato tempestivamente, pur se le terapie in questo stadio possono non arrestare efficacemente la progressione della malattia. Il ruolo degli steroidi rimane incerto: steroidi sistemici, intravitreali e sub-Tenoniani sembrano essere inefficaci nel modificare il corso naturale della malattia, senza un’evidente riduzione sia della vasculite che della neovascolarizzazione. L’immunosoppressione è stata usata in una piccola percentuale di pazienti e non ha prodotto un risultato soddisfacente. La fotocoagulazione pan-retinica (PRP) può influenzare la progressione della malattia, contribuendo ad una prognosi favorevole: nella casistica riportata da Samuel et al la PRP, in particolare eseguita negli stadi iniziali, può ridurre il rischio di perdita visiva. Sulla base di alcuni casi favorevoli riportati in letteratura e considerando la rarità della patologia, non è chiaro quando iniziare il trattamento laser: i dati disponibili sono solo su serie di casi retrospettivi e non ci sono studi di controllo randomizzati. Samuel et al. hanno concluso che iniziare la PRP prima o poco dopo lo sviluppo di qualsiasi neovascolarizzazione potrebbe ridurre la progressione della malattia e la perdita dell’acuità visiva: l’evidenza di un’assenza diffusa di perfusione retinica, sulla base della fluorangiografia, può essere un indicatore valido per un’efficace e tempestiva PRP. La vitrectomia per via pars plana è stata considerata in 10 occhi con emorragia del vitreo e distacco retinico trazionale e la criopessia periferica è stata riportata in 5 casi; nessuna analisi è disponibile su tali tecniche e non si possono trarre conclusioni.
Prognosi
La storia naturale dell’IRVAN rimane incerta: come malattia rara della retina, nessuna conclusione definitiva può essere raggiunta e, anche se la diagnosi è possibile su basi cliniche, non vi è alcuna strategia di trattamento stabilito. Anche se ci sono report con esito favorevole, la storia naturale può avere un corso aggressivo con devastanti conseguenze visive. L’alto tasso di progressione osservato nello stadio 3, nonostante la PRP, e la prognosi infausta negli stadi 4 e 5, indicano la gravità dello stadio avanzato della malattia, nel quale i cambiamenti ischemici determinano un processo lesivo tissutale, di fatto, non reversibile. La PRP in fase precoce può quindi limitare la progressione della retinopatia proliferativa e può offrire un esito visivo favorevole.
