Edema maculare diabetica
L’edema maculare è il risultato finale di una serie di eventi patologici associati ad un ampio spettro di cause. L’edema consiste in una espansione localizzata degli spazi extracellulari e/o intracellulari della retina nell’area maculare.
La predilezione della regione maculare all’edema è la conseguenza dei deboli legami della fibre di connessione interna nello strato di Henle, che consente l’accumulo del fluido che fuoriesce dai capillari retinici perifoveali. Contribuisce inoltre il fatto che in corrispondenza della fovea non sono presenti le cellule del Muller. Si possono formare spazi cistoidi a disposizione radiale intorno al centro maculare, in genere apprezzabili all’esame biomicroscopico del fondo oculare.
L’edema maculare diabetico si osserva in entrambe le forme di diabete (tipo I e II) e costituisce la causa più comune di perdita della funzione visiva nei pazienti diabetici. L’edema maculare diabetico viene solitamente classificato in due sottotipi: focale e diffuso.
L’edema maculare focale consiste in aree localizzate di ispessimento retinico collegate alla alterata permeabilità di singoli microaneurismi, capillari retinici dilatati e anomalie microvascolari intraretiniche da cui fuoriesce fluido. Spesso queste aree di ispessimento retinico sono circondate e delimitate da essudati lipidici.
La fluorangiografia è spesso utilizzata per dimostrarne la presenza delle anomalie microvascolari e la loro anomala permeabilità.
L’edema macular diffuso è caratterizzato da una fuoriuscita generalizzata di fluido dai capillari retinici dilatati su gran parte del polo posteriore. Si associa spesso l’occlusione di una considerevole porzione del letto capillare. L’edema maculare diffuso è di solito simmetrico nei due occhi e non si accompagna ad una significativa essudazione lipidica. L’edema maculare diffuso è associato a diversi fattori di rischio sistemici e oculari quali: malattie renali e cardiovascolari, ipertensione sistemica grave, diabete di tipo II, numero crescente di microaneurismi, retinopatia avanzata e trazione vitreomaculare.
La percentuale di occhi con edema maculare è del 3% nei casi con retinopatia non proliferante di grado lieve, del 38% nei casi con retinopatia non proliferante di grado moderato-severo, del 71% nei casi con retinopatia proliferante. L’edema maculare insorge più precocemente nei pazienti con diabete di tipo II. Tra i pazienti con diabete di tipo I è inusuale l’insorgenza di edema maculare prima degli 8 anni di durata del diabete.
1. Esami diagnostici
L’edema maculare è la conseguenza della rottura delle barriere ematoretiniche (BER). Questa rottura può avvenire a livello dell’epitelio pigmentato retinico, ma soprattutto delle cellule endoteliali dei capillari retinici. La fluorangiografia retinica è un esame in grado di dimostrare la distruzione della BER e di evidenziare l’edema nella sua estensione. Una valutazione quantitativa dell’ispessimento retinico si può ottenere con la tomografia ottica a radiazione coerente (OCT), un esame non invasivo e ben tollerato.
2. Trattamento laser
L’edema maculare diabetico può migliorare dopo un trattamento laser focale o a griglia. La maggior parte degli autori è d’accordo nel confermare che l’effetto migliore del trattamento laser si ottiene in presenza di un leakage localizzato (edema focale). Nel caso in cui si debba procedere con la fotocoagulazione panretinica per una retinopatia proliferante, questa dovrebbe essere iniziata dopo il trattamento dell’eventuale edema maculare associato per eviterne un ulteriore peggioramento. L’Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) ha dimostrato l’utilità del trattamento laser per l'”edema maculare clinicamente significativo”.
Rientrano in questa definizione i casi che presentano una o più delle seguenti caratteristiche:
– spessimento retinico entro i 500 micron centro maculare;
– essudati lipidici entro i 500 micron dal centro della macula, se associato a ispessimento della retina adiacente;
– una zona di ispessimento retinico grande una o più aree papillari, situata a meno di un diametro papillare dal centro della macula.
Il trattamento laser ha lo scopo di chiudere i microaneurismi responsabili delle aree focali di edema retinico. Si associa se necessario una fotocoagulazione a griglia su eventuali zone di iperpermeabilità capillare diffusa.
3. Iniezioni intravitreali di steroidi
L’iniezione intravitreale di triamcinolone acetonide (IVT) è stata usata di recente da sola o in unione al trattamento fotocoagulativo per l’edema maculare diabetico. Uno studio di una serie di casi esaminati in modo prospettico e non comparativo ha rilevato che i pazienti trattati mediante IVT con una dose di 4 mg avevano un significativo miglioramento della funzione visiva a 3 mesi e 6 mesi di follow-up. Si osservava anche una riduzione dello spessore retinico, misurato mediante OCT, durante gli stessi intervalli di follow-up. In altri studi è stata utilizzata una dose di 20-25 mg di triamcinolone che ha portato a risultati sovrapponibili sia dal punto di vista della funzione visiva che dello spessore retinico. Tuttavia l’effetto positivo sullo spessore retinico e sulla funzione visiva è transitorio e di solito dura circa 5-6 mesi. In diversi casi (circa il 35%) si verifica un aumento della pressione intraoculare che tuttavia viene ben compensata da un trattamento topico con farmaci ipotonizzanti e tende nel tempo a risolversi. Si può assistere anche alla progressione di una cataratta.
È bene precisare inoltre che, sebbene raramente, si possono verificare complicanze gravi quali distacco di retina, emorragie vitreali e infezioni intraoculari.
4. Trattamento chirurgico
Si ritiene che gli edemi maculari diabetici che non rispondono al trattamento laser possano essere conseguenza non solo di un disturbo del microcircolo ma soprattutto di una trazione meccanica che il vitreo eserciterebbe sulla retina maculare. Diversi studi clinici sembrano suggerire che la vitrectomia potrebbe avere un effetto benefico in questo edema maculare diabetico di tipo trazionale. L’OCT è l’esame più importante per riconoscere queste forme. Sulla base di dati pubblicati, dal 38% al 100% dei pazienti sottoposti a vitrectomia per edema maculare diabetico trazionale mostravano un miglioramento della funzione visiva. Anche in questo caso si tratta di studi non randomizzati, non controllati e retrospettivi, con un numero esiguo di pazienti.
